蘋果日報》未稀釋BNT打25人！責難勿淪為獵巫，急的是建立流程預防
楊惠中
想要拿藍筆簽名，落筆後驚覺是紅筆！明明是中文系畢業為什麼還會寫錯中文字？喚了1萬遍枕邊人的名字卻在一閃神叫錯名字...。
我們是不是都曾犯過類似的錯誤？有些錯誤無傷大雅；有些錯誤甚至造成無法彌補，一輩子。
「犯錯是人的天性(To Error is Human)。」美國國家醫學研究所(IOM)強調這類問題並非由醫事產業中的「壞人」所造成；而是「好人」置身在不良的系統中運作的結果，所以更需謹慎，務求安全。
醫療人員同樣是「人」，豈是犯錯的絕緣體？既然是「人」，就會有「人」的反應，也會有精神狀況不好、身體不適的情形。很大不同的是─醫療人員微不足道的錯誤，可能造成病人無法彌補的後果。
臺灣某醫院疑醫療疏失為25位民眾注射「未稀釋BNT疫苗」，原稀釋後BNT疫苗一瓶可供6人施打；但150人可施打的劑量竟全打在這25人身上...。
這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的安全事件，也絕對不會是最後一次。
醫療疏失並非孤立事件
醫療疏失(Medical Error)指的是治療過程中可預防的不良反應，無論這類影響對於患者是否明顯，或造成傷害。在醫學中，「疏失」這個名詞是總稱，包含所有造成患者傷害的臨床事件。醫療疏失所描述的是在執行醫療衛生服務時，發生的人為錯誤。無論是醫療疏失，還是人為錯誤，當醫療衛生提供者採取不適當的醫療護理方式、不正確地執行、或是選擇錯誤的CT掃描成像做判讀，疏失就會發生。
然而，醫療疏失通常不是孤立事件，而實際上反映的是整個系統出了問題。
Medical Education研究文獻顯示(註1)：「醫療疏失是由於錯誤執行、疏忽、和溝通不當所引起。」疏失的較大部分是由於疏忽和錯誤執行而發生，而非由於溝通不當。當醫療衛生提供者沒採取應有的行動時，就會有疏忽的問題，而當決策和行動受到延誤的時候，錯誤執行就會發生。
導致醫療人員發生疏失的風險因子包括有疲憊、沮喪、和過勞。臨床環境有關的因素包括有患者多樣、陌生的環境、時間壓力、以及護理人員不足、藥物名稱或者看起來相似(或是聽起來相似也常是問題)。
睡眠不足也常造成醫療疏失的一個因素。國外研究發現(註2)，超過24小時的持續不睡會導致實習醫師發生醫療疏失，發生的次數增加一倍或是兩倍，疏失中甚至包含有導致受傷或者死亡者。值班連續24小時的實習醫師發生車禍的風險會增加168％，而發生跡近錯失的風險則會增加460％。實習醫師承認因此會在上課、值班、甚至在參與手術時睡著。外科醫師執行腹腔鏡手術表現較差，與在夜班工作有關聯。判讀醫學圖像時發生的疏失通常是源自感知，這些疏失通常是注意力不足或者由視力問題所造成。
有臨床經驗都知道，稀釋疫苗的生理食鹽水與注射用蒸餾水包裝幾乎一樣，至今有多少醫療人員拿錯？這豈是個人疏失？
早在BNT進來之前，周遭所有的第一線醫療同仁討論過很多次關於BNT疫苗另需稀釋的這個「流程」隱憂，當時旁人戲稱這是嚴重的被害妄想症；然而臺灣某醫院真實發生了，一般人能體會第一線醫療人員的「人」的反應嗎？
「0.45毫升的疫苗原液，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。」光這個流程聽起來就會讓醫療人員膽戰心驚，事實就是：「只要是人，就有機率出錯，發生在誰身上而已。」
以上任何一個簡單步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了超倍的劑量；有人稀釋完，卻錯手將生理食鹽水打入人體(安慰劑？)
一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小，因此有了「三讀五對」避免給藥錯誤的方式。由藥師及護理師在發放藥物給病患，或是為住院病人給藥時，為避免給藥錯誤，因此建議執行的程序，屬於一種減少人為錯誤的人工作業方式，可以避免因發放藥物錯誤而造成的醫療疏失；但仍無法避免醫師處方錯誤造成的問題。
「人為問題」一直是醫療疏失最常發生的問題，畢竟醫療人員是「人」。接種BNT疫苗就一定會發生這種系統問題；高端疫苗一人一劑，不用分抽也不用稀釋的劑型設計，就是解決第一線醫療人員的「人性」反應。
何況，就算完整、完美執行施打疫苗的所有「醫療常規」(SOP)，還是可能造成民眾接種不良反應，這是醫療疏失？
臺灣高等法院 104年度醫上易字第9號：「...醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任。」
「事後諸葛」─不應在事後用嚴格的高標準檢視行為人
醫療產業經常被拿來與航空業相提並論；許多導致這兩個領域錯誤的因素相似。安全措施包括知情同意、第二位從業者提供的意見、自願報告犯錯、根本原因分析、對患者作藥物依從性的提醒、醫院認證、以及利用系統確保有經驗或專業從業者會進行審查。
我們可以看到真實事件改編電影《薩利機長：哈德遜奇蹟》(註3)，幾位調查「專家」在事後用一種完全冷靜、旁觀者的角度，檢視機長的每一動作，並多次演練找尋最完美的流程控訴。這種事後客觀第三人角度分析的角色，類似於法律上「善良管理人注意義務」，法律會要求一個具備專業知識、經驗的人，在遇到相同情況時，能夠做出最適當、合理的反應。
然而人性會害怕/緊張，在極短的時間要綜合所有儀器資料的判讀，真能期待他做出與「事後旁觀者」相同決定嗎？所謂的「專家」在事後評價人、事或SOP時，切記要將「人性」考量進去(面對突發狀況的反應時間、可能有的情緒、龐大的壓力等等)，而不是在事後用一個莫不關己的旁觀者標準，嚴格檢視行為人；更何況醫療事故發生，並不是醫師所樂見，這也不是電玩遊戲可以重玩一次。
所謂的「專家們」以一個旁觀者的角度檢視「闖禍者」有無過失，是否背離人性？然而，醫療人員本來就是人，「犯錯是人的天性。」如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急；而不是獵巫誰闖禍了，無濟於事。
誰敢說自己從來沒有犯過錯，我們就允許你或妳可以將手上的石頭砸死犯錯的人。
註1
Clapper, Timothy C.; Ching, Kevin. Debunking the myth that the majority of medical errors are attributed to communication. Medical Education. 2020, 54 (1): 74–81. ISSN 1365-2923. doi:10.1111/medu.13821.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.13821
註2
Ker, Katharine; Edwards, Philip James; Felix, Lambert M; Blackhall, Karen; Roberts, Ian. Caffeine for the prevention of injuries and errors in shift workers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010-05-12, (5): CD008508.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4160007/
註3
【電影】薩利機長：哈德遜奇蹟
這部電影引述的是2009年冬天真實事件，一部「全美航空」的班機在剛起飛後遇上鳥群襲擊，導致飛機兩顆引擎均失去動力，在機長判斷飛機無法返回任何一個附近機場的狀況下，決定並成功迫降在哈德遜河上，機上共155名乘客全數生還，機長薩利(Sully)也成為英雄。但事後美國國家運輸安全委員會(NTSB)在介入調查該起事故的過程中，卻以事後超高標準檢視操作者的每一動作，質疑是否一切流程均遵守標準作業流程(SOP)，使機長內心備受煎熬。
https://www.taiyi.taipei/news-post-20171201/
楊惠中(2021)，「未稀釋BNT打25人！責難勿淪為獵巫 急的是建立流程預防」，蘋果日報，9月29日，論壇版。
🍎https://tw.appledaily.com/forum/20210929/7EKSQM5TOFHHHM2X3YZHO7H6WI/
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